• Home
  • About
  • Contact
  • Advertiser

Surat-Surat Permohonan Beasiswa

By Unknown   Posted at  Sabtu, Juli 05, 2014   1 comment



SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Kepada Yth :
Ketua STIKES Muhammadiyah Lamongan
Di - Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya Mahasiswa STIKES Muhammadiyah Lamongan :
NAMA                                               : AGUNG DWI PRASETYO
NIM                                                   : 12.02.01.1051
TEMPAT, TANGGAL LAHIR     : BOJONEGORO, 14 APRIL 1994
PRODI                                              : S1 KEPERAWATAN
SEMESTER                                     : IV (EMPAT)
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                             KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
NAMA ORANG TUA/WALI        : JAINI/TUTIK SUTRISNOWATI            
Dengan ini kami memohon Bapak Ketua STIKES Muhammadiyah Lamongan berkenan memberikan beasiswa sebagaimana yang dibutuhkan dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas kesediaannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Lamongan, 05 Juli 2014
                                                                                                                 Mengetahui,
                                                                                                                   Pemohon,




                                                                                                   AGUNG DWI PRASETYO
                                                                                                          NIM : 12.02.01.1051



SURAT PERNYATAAN
 BELUM PERNAH MENERIMA BEASIAWA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya Mahasiswa STIKES Muhammadiyah Lamongan :
NAMA                                               : AGUNG DWI PRASETYO
NIM                                                   : 12.02.01.1051
TEMPAT, TANGGAL LAHIR     : BOJONEGORO, 14 APRIL 1994
PRODI                                              : S1 KEPERAWATAN
SEMESTER                                     : IV (EMPAT)
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                             KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
NAMA ORANG TUA/WALI        : JAINI/TUTIK SUTRISNOWATI            
Menyatakan benar-benar belum pernah menerima beasiswa dari jenis manapun.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Lamongan, 05 Juli 2014
                                                                                                                 Mengetahui,
                                                                                                                   Pemohon,




                                                                                                   AGUNG DWI PRASETYO
                                                                                                          NIM : 12.02.01.1051

SURAT PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya Mahasiswa STIKES Muhammadiyah Lamongan :
NAMA                                               : AGUNG DWI PRASETYO
NIM                                                   : 12.02.01.1051
TEMPAT, TANGGAL LAHIR     : BOJONEGORO, 14 APRIL 1994
PRODI                                              : S1 KEPERAWATAN
SEMESTER                                     : IV (EMPAT)
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                             KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
NAMA ORANG TUA/WALI         : JAINI/TUTIK SUTRISNOWATI           

Menyatakan benar-benar berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat sesuatu apapun/ atau narkoba.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Lamongan, 05 Juli 2014
                              Wakil Ketua III                                                         Mengetahui,
             STIKES Muhammadiyah Lamongan,                                          Pemohon,
                                                                                                                          



                    H. ALIFIN, SKM, M. KES                                  AGUNG DWI PRASETYO
                              NBM : 722.457                                                   NIM : 12.02.01.1051




SURAT KETERANGAN ORGANISASI
Nomor :  026 / H-16/XIII/2014

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya Mahasiswa STIKES Muhammadiyah Lamongan :
NAMA                                               : AGUNG DWI PRASETYO
NIM                                                   : 12.02.01.1051
TEMPAT, TANGGAL LAHIR     : BOJONEGORO, 14 APRIL 1994
PRODI                                              : S1 KEPERAWATAN
SEMESTER                                     : IV (EMPAT)
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                             KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
NAMA ORANG TUA/WALI         : JAINI/TUTIK SUTRISNOWATI           
Menyatakan benar-benar sebagai mahasiswa aktif dalam kegiatan kemahasiswaan (Ketua Umum Ikatan Mahasiswa Muhamadiyah)  di STIKES Muhammadiyah Lamongan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Lamongan, 05 Juli 2014
                                                                                                                 Mengetahui,
                                                                                                Pemohon sekaligus Ketua Umum
                                                                                           PK. Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah
                                                                                              STIKES Muhammadiyah Lamongan




                                                                                                   AGUNG DWI PRASETYO
                                                                                                             NBM : 1120.321


SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PELANGGARAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah Kaprodi S1 Keperawatan STIKES Muhammadiyah Lamongan :
NAMA                                               : ARIFAL ARIS, S. KEP, NS, M. KES
JABATAN                                         : KAPRODI S1 KEPERAWATAN
Menerangkan nama mahasiswa tersebut dibawah ini:
NAMA                                               : AGUNG DWI PRASETYO
NIM                                                   : 12.02.01.1051
TEMPAT, TANGGAL LAHIR     : BOJONEGORO, 14 APRIL 1994
PRODI                                              : S1 KEPERAWATAN
SEMESTER                                     : IV (EMPAT)
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                             KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
NAMA ORANG TUA/WALI         : JAINI/TUTIK SUTRISNOWATI           
Benar-benar tidak pernah dikenai sanksi pelanggaran disiplin, tata tertib dan peraturan pendidikan di STIKES Muhammadiyah Lamongan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Lamongan, 05 Juli 2014
Mengetahui,
                              Wakil Ketua III                                               Kaprodi S1 Keperawatan
             STIKES Muhammadiyah Lamongan,                     STIKES Muhammadiyah Lamongan,
                                                                                                                          



                    H. ALIFIN, SKM, M. KES                         ARIFAL ARIS, S. KEP, NS, M. KES
                              NBM : 722.457                                                              NBM :
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI PERATURAN
DAN TATA TERTIB PENDIDIKAN

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya Mahasiswa STIKES Muhammadiyah Lamongan :
NAMA                                               : AGUNG DWI PRASETYO
NIM                                                   : 12.02.01.1051
TEMPAT, TANGGAL LAHIR     : BOJONEGORO, 14 APRIL 1994
PRODI                                              : S1 KEPERAWATAN
SEMESTER                                     : IV (EMPAT)
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                             KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
NAMA ORANG TUA/WALI         : JAINI/TUTIK SUTRISNOWATI           
Menyatakan benar-benar bersedia mentaati peraturan dan tata tertib pendidikan dan jika melanggar bersedia mengembalikan beasiswa tersebut sebesar 2 (dua) kali yang saya terima.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Lamongan, 05 Juli 2014
                                                                                                                 Mengetahui,
                                                                                                                   Pemohon,




                                                                                                   AGUNG DWI PRASETYO
                                                                                                          NIM : 12.02.01.1051



SURAT KETERANGAN IZIN DARI ORANG TUA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA                                               : TUTIK SUTRISNOWATI
TEMPAT TANGGAL LAHIR       : BOJONEGORO, 15 JANUARI 1977
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                              KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
PEKERJAAN                                   : WIRASWASTA
Adalah benar-benar wali dari :
NAMA                                               : AGUNG DWI PRASETYO
NIM                                                   : 12.02.01.1051
TEMPAT, TANGGAL LAHIR     : BOJONEGORO, 14 APRIL 1994
PRODI                                              : S1 KEPERAWATAN
SEMESTER                                     : IV (EMPAT)
ALAMAT                                         : DK. KALIPANG RT/RW 25/03, DS. TLOGOAGUNG
                                                             KEC. KEDUNGADEM, KAB. BOJONEGORO
Menyatakan benar-benar mengizinkan anak kami untuk mengikuti pencalonan beasiswa yang di berikan oleh KOPERTIS JAWA TIMUR di STIKES Muhammadiyah Lamongan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Lamongan, 05 Juli 2014
                                                                                                                 Mengetahui,
                                                                                                             Wali Mahasiswa,




                                                                                                    TUTIK SUTRISNOWATI

TOPICS:

Like This Post? Please share!

  • Share to Facebook
  • Share to Twitter
  • Share to Google+
  • Share to Stumble Upon
  • Share to Evernote
  • Share to Blogger
  • Share to Email
  • Share to Yahoo Messenger
  • More...
Avatar
Unknown

Agung Dwi Prasetyo, Kepakkanlah layar kehidupanmu dan terbanglah, Tapi jangan lupa selami samudra hatimu. Sabar dan Bertawakallah karena kesuksesan ada di pelupuk matamu:).

1 komentar :

Scroll to top